Meme cerrahisinde öncelikle amaç, tümörün geride kalmayacak şekilde çıkarılması ve koltuk altına yayılım gösteren vakalarda lenf bezlerinin tümüyle alınmasıdır. Hastanın cerrahi tedavisi, meme cerrahisi ekibi ve hastanın kendisi ile birlikte değerlendirilmekte; hastalığın durumu, hastanın yaşı, tıbbi ve piskososyal durumu, istek ve beklentileri de dikkate alınarak dengeli bir karara varılmaktadır.

Günümüzde meme cerrahisinde aşağıdaki seçenekler uygulanmaktadır;

• Memenin alınması(mastektomi)
• Memenin kısmen alınması (meme koruyucu cerrahi)
• Meme cildinin korunarak memenin tamamen alınması ve meme cildi içine hastanın kendisinden yağ doku nakli veya özel dolgu maddeleri ile memenin şekillendirilmesi
• Meme cildi ve meme başının korunarak meme içinin tamamen alınması ve meme cildi içine hastanın kendisinden yağ doku nakli veya özel dolgu maddeleri ile memenin şekillendirilmesi
• Memenin alınması ve tedavilerin (kemoterapi-radyoterapi) tamamlanması sonrası meme onarımı
• Tüm bu meme cerrahisine ek olarak koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması veya sentinel (bekçi) lenf düğümü örneklemesi

Mastektomi

Mastektomi, memenin tamamen alınması işlemidir. Bu operasyonla tüm meme dokuları hatta bazen yakınındaki dokular da alınır.

Basit mastektomi: Bu işlem, total mastektomi olarak da adlandırılır. Meme uçları dahil tüm meme alınır, ancak koltuk altı lenf bezleri veya memenin altındaki kas dokuları alınmaz. Bazen, meme kanseri riski oldukça yüksek kadın hastalarda koruma amacıyla her iki meme birden alınır (double mastektomi). Bu ameliyat için hastaneye yatırılan hastaların çoğu, ertesi gün taburcu edilir. Bu yöntem, meme kanseri tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir.

Cilt koruyucu mastektomi: Bazı kadın hastalarda meme, cerrahi müdahale sırasında yeniden yapılandırılabilir. Bu işleme, cilt koruyucu mastektomi olarak adlandırılmaktadır. Memenin üstündeki derinin çoğu (meme ucu çevresi (areola) ve meme ucu dahil) dokunulmadan bırakılır. Bu işlem, hastaya basit mastektomi kadar fayda sağlayabilir. Alınan meme dokusunun miktarı, basit mastektomi yöntemindeki oranın aynısıdır.

Bu yöntem, hemen ardından meme rekonstrüksiyonu (estetik cerrahi) planlandığında kullanılır. Büyük veya deri yüzeyine yakın tümörlerde bu yöntemin kullanılması uygun olmayabilir. Vücudun başka bir bölümünden doku alınarak veya implant kullanılarak meme yeniden yapılandırılır. Cilt koruyucu mastektomi, daha standart bir yöntem olan mastektomi kadar fazla kullanılmamaktadır. Ancak birçok kadın hasta, daha az yara dokusuna ve daha iyi görünümlü bir memeye sahip olma isteğiyle cilt koruyucu mastektomi yöntemini tercih etmektedir.

Meme ucu koruyucu mastektomi, cilt koruyucu mastektominin bir çeşididir. Bu yöntem, daha çok deride veya meme ucuna yakın kanser belirtisi göstermeyen memenin daha dış kısmında erken evre tümörü olan kadın hastalar için bir seçenektir. Bu işlemde meme dokusu alınır, ancak meme derisi ve meme ucu yerinde bırakılır. Sonrasında memeye estetik cerrahi (rekonstrüksiyon) uygulanır. İşlem sırasında, kanserli hücreleri kontrol etmek için meme ucu ve meme ucunun çevresinin alt tarafındaki meme dokusu alınır. Bu dokularda kanser belirlenirse, meme ucu alınmalıdır. Meme ucunun alt tarafında kanser belirlenmese bile, bazı tedavilerde kanserin tekrarlama riskini azaltmak için cerrahi sırasında ve sonrasında meme ucu dokularına bir doz radyoterapi uygulanır.

Meme ucu koruyucu cerrahide halen bazı problemler vardır. Cerrahi sonrası meme ucu tam bir kan akışı sağlamayabilir. Bu da, buruşukluğa ve şekil bozukluğuna sebep olabilir. Cerrahi sırasında sinirler de kesildiği için, meme ucunda his azalır ya da hiç kalmaz. Daha büyük memesi olan kadınlarda estetik cerrahi sonrası meme ucu yerinden dışarı doğru çıkabilir. Bu sebeple, birçok doktor bu cerrahinin daha çok orta ve küçük boy memesi olan kadınlar için iyi bir seçenek olduğuna inanmaktadır. Bu yöntemle görünür yara izleri daha azdır, ancak işlem doğru yapılmazsa diğer mastektomi yöntemlerinden daha fazla meme dokusu bırakılma olasılığı vardır. Bu da, cilt koruyucu veya basit mastektomiye nazaran meme ucu koruyucu cerrahide daha fazla kanser riski gelişebileceği anlamına gelir. Bu durum geçmişte bir problem olarak görülürken, günümüzde gelişen teknikler meme cerrahisini daha güvenli bir yöntem haline getirmiştir. Buna rağmen günümüzde birçok uzman, meme ucu koruyucu yöntemin standart meme kanseri tedavisi olarak oldukça riskli olduğunu düşünmektedir.

Modifiye Radikal Mastektomi: Bu yöntem ile basit mastektomi esnasında koltuk altı lenf bezleri alınır. Lenf bezlerinin alınması ile ilgili cerrahi, aşağıda “Lenf Bezi Cerrahisi” bölümünde detayları ile anlatılmıştır.

Radikal Mastektomi: Bu geniş çaplı operasyonda tüm meme, koltuk altı lenf bezleri ve meme altındaki pektoral (göğüs duvarı) kaslar alınır. Radikal mastektomi, geçmişte oldukça sık kullanılmış olan bir yöntemdir. Ancak, sonraları daha küçük çaplı ama aynı şekilde etkili yeni cerrahi yöntemler (modifiye radikal mastektomi gibi) bulunmuştur. Bu sayede, hastada radikal mastektomiye bağlı yan etkiler ve memede şekilsizlik görülmemektedir. Günümüzde radikal mastektomi, daha nadir başvurulan bir yöntemdir ve daha çok memenin altındaki pektoral (göğüs duvarı) kaslarda bulunan geniş tümörler için uygulanmaktadır.

Meme Koruyucu Cerrahi

Meme koruyucu cerrahi yöntemi, zaman zaman kısmi (segmental) mastektomi olarak da adlandırılır. Bu cerrahide sadece memenin etkilenmiş kısmı alınır. Ancak, alınacak kısım tümörün büyüklüğüne, yerine ve başka diğer faktörlere bağlıdır. Hastaya cerrahi sonrası radyoterapi verilecekse, cerrahi sırasında memenin tümörü alınan bölgesine yerleştirilen küçük metal klipslerle (röntgende görünecektir) radyoterapi tedavi alanı işaretlenebilir.

Lumpektomide sadece memedeki kitle ve etrafındaki dokular alınır. Radyoterapi, genellikle lumpektomiden sonra uygulanan bir tedavi yöntemidir. Hastaya adjuvan kemoterapi de verilecekse, genellikle kemoterapi tedavisi tamamlanana kadar radyoterapi geciktirilir.

Kadranektomide, memenin dörtte biri alınır. Cerrahi sonrası genellikle radyoterapi verilir. Yine bu yöntemde de, kemoterapi verilecekse radyoterapi geciktirilir.

Ameliyat ile alınan doku kenarında kanser hücresine rastlanırsa, hastalık pozitif marjlı demektir. Doku kenarında kanser hücresi bulunmazsa, negatif veya temiz marjlı olarak nitelendirilir. Pozitif marjın olması, cerrahi sonrası bazı kanser hücrelerinin kalmış olabileceğini gösterir. Patolog, cerrahi ile alınan dokuda pozitif marja rastlarsa, cerrahın yeni bir ameliyatla daha fazla doku alması gerekebilir. İşte bu operasyona, re-eksizyon denir. Eğer, yeterli meme dokusu alınamaması sonucu temiz cerrahi marj elde edilemezse, hastaya mastektomi yapılması gerekebilir.

I ve II. evre meme kanseri olan kadınların çoğu için meme koruyucu cerrahi ve ek olarak radyoterapi tedavisi mastektomi kadar etkilidir. Bu iki yöntemle tedavi edilen kadınların yaşam oranı aynıdır. Ancak, meme koruyucu cerrahi, meme kanseri olan tüm kadınlar için uygun bir seçenek değildir.

Rekonstrüktif (Estetik) Cerrahi

Mastektomi (veya bazı meme koruyucu cerrahiler) sonrası bazı kadın hastalar, cerrahi gören memenin tekrar yapılandırılmasını isteyebilir. Bu işlem, cerrahi sonrası memenin görünümünü yenilemek için yapılır.

Estetik cerrahinin türü ve ne zaman olacağına dair alınacak karar, meme kanseri hastanın tıbbi durumuna ve kişisel tercihlerine bağlıdır. Memeye uygulanacak estetik cerrahi, mastektomi esnasında veya daha sonraki aşamada yapılabilir. Estetik cerrahinin birkaç çeşidi vardır. Bazı estetik cerrahilerde, tuzlu su veya silikon implantlar kullanılırken, bazı estetik cerrahilerde vücudun diğer bölgelerinden alınan dokular kullanılır ve bu işleme, otolog doku rekonstrüksiyonu denir.

Lenf Bezi Cerrahisi

Meme kanserinin koltuk altı lenf bezlerine yayılımını belirlemek için bir veya birden fazla lenf bezi alınarak mikroskop altında incelenir. Bu inceleme, kanserin evrelenmesi, tedavi şeklinin ve sonuçlarının belirlenmesi için önemlidir. Lenf bezlerinde kanser hücreleri bulunursa, kanserin kan dolaşımı yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılmış olma şansı yüksektir. Koltuk altındaki lenf bezlerinde kanser hücrelerinin varlığı, cerrahi sonrası eğer gerekli görülürse ne tür bir tedavi uygulanacağına karar verilmesinde önemli bir rol oynar.

Koltuk altı lenf bezi diseksiyonu: Bu işlemde, koltuk altındaki alandan yaklaşık 10-40 arası (genellikle 20’den az) lenf bezi alınarak, kanserin yayılımı kontrol edilir. Koltuk altı lenf bezi diseksiyonu, ikinci bir operasyon olarak meme koruyucu cerrahi veya mastektomi ile aynı anda yapılabilir. Bu yöntem, meme kanserinin yakındaki lenf bezlerine yayılımının gözlenmesi için en sık kullanılan yöntemdir ve halen bazı hastalara uygulanmaktadır. Örneğin; öncesinde yapılan biyopside bir veya daha fazla koltuk altı lenf bezinde kanser hücresi tespit edilen hastalara koltuk altı lenf bezi diseksiyonu yapılabilir.

Sentinel lenf bezi biyopsisi: Koltuk altı lenf bezi diseksiyonu daha az yan etkiye neden olan güvenli bir cerrahi yöntem olsa da, birçok lenf bezinin alınması cerrahi sonrası hastada lenf ödem olasılığını arttıracaktır. Uzmanlar, lenf ödem riskini azaltmak için lenf bezlerinde kanser araştırmasını sentinel lenf bezi biyopsisi uygulayarak yapabilir. Bu yöntemle, birçok lenf bezi alınmadan kanserin lenf bezlerine yayılımı hakkında bilgi sahibi olunabilir.

Bu işlemde, tümörün ilk istila etmiş olabileceği düşünülen lenf bezi, sentinel lenf bezidir. Biyopside bu lenf bezi bulunarak alınır. Kanser yayılmaya başladıysa yüksek ihtimalle alınan sentinel lenf bezinde kanser hücresi tespit edilir. Bu işlemde, tümörün içine, etrafına veya meme ucunun etrafındaki alana radyoaktif madde ve/veya mavi boya enjekte edilir. Lenfatik damarlar bu maddeleri sentinel lenf bezine veya bezlerine taşıyacaktır. Boyandığı (veya radyoaktif olduğu) tespit edilen lenf bezi alınır. Sonrasında alınan lenf bezleri laboratuvar ortamında patolog tarafından incelenir. Sentinel lenf bezinde kanser tespit edilirse, tüm koltuk altındaki lenf bezlerinin alınması söz konusu olabilir.

Sentinel lenf bezinde kanser bulunmazsa, kanserin diğer lenf bezlerine yayılmış olma olasılığı düşüktür. Bu sebeple, başka bir lenf bezi cerrahisine gerek duyulmaz ve hasta tüm koltuk altı lenf bezi diseksiyonuna bağlı gelişen yan etkilerle karşı karşıya gelmez.

Bu zamana kadar sentinel lenf bezinde kanser hücreleri tespit edildiğinde, kaç lenf bezinin kanserli olduğunun belirlenmesi için tüm koltuk altı lenf bezi diseksiyonu uygulanmıştır. Ancak, son yıllarda araştırmalar bu yöntemin her zaman gerekli olmayabileceğini göstermiştir. Bazı vakalarda, kanserli olmayan lenf bezlerinin bırakılması güvenli olabilir. Bu, tümörün alınması için ne tür bir cerrahi uygulandığı, tümörün büyüklüğü ve cerrahi sonrası hangi tedavinin planlandığı gibi birtakım faktörlere bağlıdır. Bu konuyla ilgili yapılan araştırmalarda, meme koruyucu cerrahi ve ardından radyoterapi görmüş, 5 cm veya daha küçük tümörü olan hastalarda koltuk altı lenf diseksiyonunun uygulanmayabileceği görülmüştür. Ancak, mastektomi yapılmış kadın hastalarda koltuk altı lenf bezlerinin alınmamasının güvenli olduğu henüz söylenemez. Bu konuyla ilgili araştırmalar sürdürülmektedir.